肌肉骨骼症狀調查

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肌肉骨骼症狀調查

老師，您好：
學校為照顧您的健康，避免因工作從事重複性作業、姿勢不良、過度施力或作業頻率過高等原因，促發之肌肉骨骼疾病，敬請您協助填寫表單，謝謝。

*校區:

林口本部嘉義分部

*單位:

*姓名:

*性別:

生理男性生理女性

*年齡:

*身高:

*體重:

*慣用手:

左手右手

疼痛期間調查-1:

您在過去的1年內，身體是否有長達2星期以上的疲勞、酸痛、發麻、刺痛等不舒服，或關節活動受到限制？

*回答:

否：結束此調查表(請至最下方填寫驗證碼，並送出)
是：請繼續填寫下列表格

疼痛期間調查-2:

下表的身體部位酸痛、不適或影響關節活動之情形持續多久時間？

回答:

1個月 3個月 6個月 1年 3年 3年以上

疼痛期間調查-3:

自覺認為造成這些症狀的原因與目前的工作有關嗎？

回答:

有相關無相關

症狀調查:

填答說明：請參考關節活動範圍及活動容忍尺度依身體部位選擇分數(0-5分，擇一高分者填)。
症狀調查圖示

頸:

0 1 2 3 4 5

左肩:

0 1 2 3 4 5

左手肘/左前臂:

0 1 2 3 4 5

左手/左手腕:

0 1 2 3 4 5

左臀/左大腿:

0 1 2 3 4 5

左膝:

0 1 2 3 4 5

左腳踝/左腳:

0 1 2 3 4 5

上背:

0 1 2 3 4 5

右肩:

0 1 2 3 4 5

右手肘/右前臂:

0 1 2 3 4 5

下背:

0 1 2 3 4 5

右手/右手腕:

0 1 2 3 4 5

右臀/右大腿:

0 1 2 3 4 5

右膝:

0 1 2 3 4 5

右腳踝/右腳:

0 1 2 3 4 5

其他症狀、病史說明:

clear

*驗證碼

驗證碼圖片

驗證碼語音播放器

當您有身體部位評分≧3分者，建議與健康服務醫護人員進行面談，以了解症狀、評估危害風險及因子，給予指導與建議。
需要時將安排至您的工作現場進行訪視，觀察作業姿勢、流程、工具等。

以下是你輸入的資料,確認請點擊確認資料

*校區:

*單位:

*姓名:

*性別:

*年齡:

*身高:

*體重:

*慣用手:

疼痛期間調查-1:

*回答:

疼痛期間調查-2:

回答:

疼痛期間調查-3:

回答:

症狀調查:

頸:

左肩:

左手肘/左前臂:

左手/左手腕:

左臀/左大腿:

左膝:

左腳踝/左腳:

上背:

右肩:

右手肘/右前臂:

下背:

右手/右手腕:

右臀/右大腿:

右膝:

右腳踝/右腳:

其他症狀、病史說明:

校本部 33303 桃園市龜山區文化一路261號
電話：(03)211-8999 　　傳真：(03)211-8866
嘉義分部 61363 嘉義縣朴子市嘉朴路西段2號
電話：(05)362-8800 　　傳真：(05)362-8866

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